Gezondheidscentrum Samen Beter | Online inschrijven voor fysiotherapie

naam

!

adres

!

geboortedatum

!

e-mailadres

!

telefoonnummer

!

mobiel telefoonnummer

doorverwijzing?

Ja
Nee

naam verwijzend arts

ziektekostenverzekering

VGZ
CZ
overige, nl:

!

polisnummer zorgverz.

!

aanvullende verzekering?

Ja
Nee

!

zo ja, welke
(i.v.m. hoogte vergoeding)

!

voorkeur voor man of vrouw als fysiotherapeut?

geen voorkeur
vrouwelijke therapeut
mannelijke therapeut

is er een aanvraag voor een specialisatie

niet specifiek, aanvraag voor fysiotherapie
manuele therapie
sportfysiotherapie
psychosomatische fysiotherapie
haptonomische fysiotherapie
bekkenbodemtherapie
medische training
bedrijfsfysiotherapie

Opmerkingen of een korte beschrijving van uw klachten

herhaal deze reeks

!

Alle velden met een ! zijn verplicht

P.S. U kunt zich natuurlijk ook altijd aanmelden bij de balie van het gezondheidscentrum